問診票
生活習慣病予防健診(11歳、14歳) 質問票

以下の1~8番までの質問に回答(記入)いただき、生活習慣病予防健診を受診ください。なお、記載方法がわからない場合は、受診当日、健診会場でお尋ねください。

氏名   名

保護者の方と連絡がとれる電話番号及びメールアドレスを記入してください。

電話番号
メールアドレス
1
あなたの現在治療中の病気および以前治療していた病気、家族歴(血のつながった家族の方の病気)で、該当する病気があるかをお答えください。(該当する項目に☑チェックをつけてください。)




尿





























































尿

















以前
治療中
服薬中  
家族歴
(*祖父母の方
も含みます)
ご家族の方(親、子、兄弟、姉妹)で心筋梗塞・狭心症を発症した年代が男性55歳、女性65歳未満の場合は☑チェックをつけてください。 →   ※閉塞性動脈硬化症など手足の動脈硬化による疾患
(閉塞性動脈硬化症、閉塞性血栓性血管炎 等)
2
あなたは現在、インスリン自己注射をしていますか
あなたは現在、人工透析を受けていますか
3







(高血圧の場合)
(糖尿病の場合)
(脂質異常症の場合)
(その他)
4
あなたが生まれた時の体重と在胎週数を教えてください。
(母子手帳等をご確認下さい)
出生体重 g   在胎週数
5
今までに尿検査で、たんぱく尿と言われたことがありますか。 いつ頃 歳ごろ
6
風邪などにかかった後に、血尿や浮腫が出たことがありますか。
7
腎臓の奇形があると言われたことはありますか。
8
平均的な1日の生活を教えてください。
①起床及び就寝時間は?   起床 分    就寝
②飲食する時間とその内容は?
  時間 内 容
(口に入れる物は、全てお書き下さい)
朝食
朝から
昼間までの間
昼食
(該当に○) 給食以外の場合はその内容を記載ください
昼から
夕までの間
種 類
※飲食する食べ物の種類とその量をセットでお書きください。
夕食
夕食以降
③飲食する内容について教えてください。
よく飲む飲み物とその量及び頻度は?
飲み物   量 ml   頻度 日/週
飲み物   量 ml   頻度 日/週
飲み物   量 ml   頻度 日/週


飲み物: ポカリスエット
量:500ml
頻度:2日/週
よく食べるおやつとその量及び頻度は?
おやつ   量   頻度 日/週
おやつ   量   頻度 日/週
おやつ   量   頻度 日/週


おやつ: ハイチュウ
量:4粒
頻度:3日/週
よく食べるパンとその量及び頻度は?
パン   量   頻度 日/週
パン   量   頻度 日/週
パン   量   頻度 日/週


パン:クリームパン
量:1個
頻度:1日/週
④1日の身体活動について教えてください。
体を動かす時間の合計は?   時間
身体活動内容は?
登下校 徒歩 分   徒歩以外の場合  移動手段
クラブ叉は習い事 内容 時間
外遊び 時間 分   ※公園などでの体を動かす遊び
その他
授業以外で体を動かさない時間の合計は? 時間
活動内容は?
勉強 時間
テレビやテレビゲーム・パソコン 時間
塾など体を動かさない習い事 時間
その他

健診の結果を保健指導や尼崎市民の健康実態分析、保健事業等に活用するため集計や分析・研究等に活用し、公表する可能性があります
(活用する際は、個人を特定できる情報は省きます)。

尼崎市 健康支援推進担当課

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